Командный принцип работы в современной хирургии является ключевым
Наиболее сложные пациенты с так называемыми сочетанными заболеваниями не могут получить качественное лечение без участия врачей различных специальностей. Этот принцип взаимодействия в мировой медицинской практике стали называть «командным подходом», и он получает все большее признание и распространение в медицине. О том, за счет чего достигается результативность лечения, и о работе команды врачей кафедры и клиники факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета рассказал ее руководитель профессор Алексей Вачев.
Владимир РЕЗНИКОВ
— Алексей Николаевич, осенью 2015 года медицинское сообщество будет праздновать 85-летие клиник СамГМУ, в составе которых работает клиника факультетской хирургии, имеющая колоссальный опыт проведения самых сложных оперативных вмешательств. Вы возглавили ее в 2001 году. Расскажите о том, какие задачи необходимо было решать в первую очередь, как менялась структура клиники в связи с современными запросами практического здравоохранения?
— В конце 90-х и начале 2000-х годов проходила реструктуризация медицинской службы во всем мире. В печати и на международных форумах широко обсуждались вопросы этой реструктуризации. В нашей стране конкретно перед хирургическими отделениями была поставлена задача по достижению хирургической активности не ниже 80%. Это было в то время, когда по факту в некоторых отделениях плановой хирургии она не превышала 30%.
Сложностей было много. Многие и тогда, да и сейчас, не вполне понимали, например, что выполнение плановых операций в две или три смены – это нормальная практика. Но чтобы обеспечить такую интенсивную работу, необходимы серьезные структурные изменения, как внутри стационаров, так и на уровне поликлиник. Ведь на операцию должны идти больные, которым установлен точный диагноз (а это — комплексная работа многих диагностических служб и, прежде всего, поликлинических), больной должен быть качественно подготовлен к операции (а это — работа специалистов-врачей различных профилей), оперирующие хирурги должны владеть всем спектром операций по устранению возможных интраоперационных осложнений (а это — разноплановая подготовка самих хирургов).
Прежде всего нами было принято решение наладить более активную связь с поликлиниками города. Врачи нашей клиники стали организовывать выездные сессии, читали лекции, открывали кабинеты и проводили прием пациентов на безвозмездной основе в виде помощи региональному здравоохранению. Эта форма работы практикуется и сегодня. Все заведующие отделениями, сотрудники отделений и кафедры ведут консультативные приемы во многих поликлиниках города. Постепенно это дало результат. В настоящее время мы в год выполняем около 2800 оперативных вмешательств при средней оперативной активности 72%, а максимальная активность в некоторых отделениях достигает 87%.
Последовательно проводилась и реструктуризация самой клиники. Ещё в 2000 году при поддержке нашего учителя профессора Г.Л.Ратнера и ректора университета академика Г.П.Котельникова из большого отделения сосудистой хирургии был выделен блок лечения ишемических поражений головного мозга, который в настоящее время функционирует как Центр хирургической ангионеврологии или отделение сосудистой хирургии №2. В этом 20-коечном отделении мы планово оперируем около 550 человек в год. Это среднеевропейский уровень. На сегодняшний день мы выполняем весь спектр операций по реваскуляризации головного мозга. Одна из задач, решаемых врачами отделения, – своевременное выявление и устранение причин, которые могут привести к инсульту. А если у пациента уже произошел инсульт, но ему посчастливилось сохранить способность самообслуживания, необходимо установить и устранить причину повторных инсультов. Качественная работа такого отделения невозможна без постоянного участия таких специалистов, как невролог, кардиолог, специалист УЗИ-диагностики, рентгенохирург, сосудистый хирург и анестезиолог.
Совместная работа с кардиологами была налажена посредством тесного взаимодействия с клиникой пропедевтической терапии. Именно эта клиника имеет традиционно одну из лучших кардиологических школ нашей страны. Это и есть командный принцип работы. При принятии окончательного решения об объёме операции мы проводим консилиум, в котором участвуют все названные специалисты. И таким образом удаётся свести к минимуму число возможных осложнений. Например, летальность при выполнении этих операций может достигать, и даже трактуется как «допустимая», 6%. В нашем отделении уже многие годы она не превышает 1,5%.
Оставшееся отделение на 40 коек, мы переквалифицировали в отделение сердечно-сосудистой хирургии. Сегодня уже в течение пяти лет на потоке выполняем операции на сердце, одна из них – аортокоронарное шунтирование. «Поставить» эту операцию нам помогли специалисты нашего Самарского кардиологического диспансера.
Сегодня мы выполняем операции как на остановленном сердце, так и на работающем. Особенно это нужно больным, отягощенным многими сопутствующими заболеваниями, если больному тяжело пережить искусственное кровообращение из-за сопутствующего сахарного диабета, почечной недостаточности и других заболеваний.
Хирургами отделениями освоена операция больным с аневризмой сердца, перенесшим инфаркт. Одновременно с восстановлением кровообращения в сердце выполняем и резекцию аневризмы миокарда. Также нами освоена технология хирургического лечения пациентов, у которых имеется сочетание ишемической болезни сердца и расслоение аневризмы восходящего отдела аорты.
Традиционно в этом отделении «на потоке» проводим операции больным с ишемией нижних конечностей, аневризмами аорты. Но если ещё в 2003 году мы оперировали не более восьми больных с аневризмами аорты, то сегодня мы оперируем до 40 пациентов в год. Нами также выполнено 17 операций больным при торакоабдоминальных аневризмах четвертого типа, когда в разваливающийся аортальный мешок вовлечены артерии кровоснабжения всех органов брюшной полости. Эти сложные операции длятся порой до 9 часов. Командный принцип работы этого отделения невозможен без постоянной и очень качественной работы кардиологов отделения, специально обученных анестезиологов и реаниматологов.
— В 2014 году в клиниках СамГМУ начала функционировать гибридная операционная. Какие новые оперативные вмешательства стали доступны врачам?
— Введение гибридной операционной — это серьезный шаг вперед для всего региона. Например, у многих больных встречается сочетание поражения внечерепных и внутричерепных сосудов, куда руками проникнуть невозможно, вследствие большой глубины залегания, невозможности доступа из-за черепной коробки, опасности травмирования структур головного мозга. В этом случае одномоментно часть операции выполняется открытым способом, а часть — эндоваскулярно. До введения в строй гибридной операционной таких пациентов оперировать было нельзя. Дело в том, что восстановленное внечерепное кровоснабжение из-за увеличения давления может привести к разрыву сосуда внутри черепной коробки при наличии у пациента внутречерепной аневризмы.
Используя новые возможности, мы первые в России выполнили успешную гибридную реконструкцию третьего сегмента позвоночной артерии (сегмента артерии, входящего непосредственно в черепную коробку). Это сложная операция, показана больным с сильными головокружениями, при нарушении кровоснабжения мозжечка, который отвечает за прямохождение. Эта операция выполняется нами уже много лет, но данный случай — уникальный. Ведь позвоночная артерия имеет большую длину, а у больного были поражены различные сегменты артерии. Об этой операции мы будем докладывать осенью на Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов.
Современные возможности клиники также позволяют очень тяжелым больным с массой сопутствующих заболеваний выполнять стентирование аорты, когда большая операция для человека невозможна. Через прокол в бедре осуществляется постановка стента в брюшном или грудном отделе аорты. Эта операция выполняется по федеральным квотам.
Во всем мире активно работающая гибридная операционная свидетельствует о высоком уровне работы медицинского учреждения. Пользуясь возможностью, мне бы хотелось выразить благодарность руководству университета, и, прежде всего, ректору, академику РАН Геннадию Петровичу Котельникову, за инвестиции в это направление и новые возможности, появившиеся у сосудистых хирургов.
— Старейшим отделением клиники факультетской хирургии является отделение общей хирургии, на базе которого в 1935 году и была создана клиника. Что сегодня собой представляет это подразделение?
— Из 135 кафедральных коек отделение общей хирургии занимает 40. На базе отделения работает Городской центр по лечению больных со спонтанным пневмотораксом. Пациенты, как правило, молодые люди, у которых по различным причинам, в основном из-за врожденных заболеваний при физической нагрузке, при взлете или посадке в самолете легкое схлопывается и перестает участвовать в дыхании. Это сопровождается болью в грудной клетке, сердечной недостаточностью. Таких больных нам привозит скорая помощь. Технология лечения подобных пациентов сегодня хорошо отработана, после операции больные, как правило, не имеют рецидивов. Мы работаем в этой программе восемь лет. Операцию выполняем с помощью торакоскопа. Часть пораженного легкого убирается без больших разрезов с минимальной травмой органа.
В отделении общей хирургии получают лечение и гастроэнтерологические больные. Также оперируем больных с грыжами любых размеров по самым современным технологиям с вшиванием сеток. Выполняем операции и при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, включая хирургическое вмешательство при укорочении пищевода. Один раз в неделю дежурим и по экстренной хирургии.
Важно отметить тот факт, что все хирурги, которые работают в отделении общей хирургии с торакальными койками, владеют как эндоскопическими, так и открытыми операциями. Это позволяет выбирать оптимальную тактику лечения, исходя из потребности больного, учитывая множество нюансов.
Рентгенохирургическое отделение позволяет нам на самом современном уровне заниматься лечением больных с циррозами печени при развитии у них портальной гипертензии. Это наша совместная работа с клиникой пропедевтической хирургии. Всего на базе двух клиник прооперированы более 110 человек. Хирургический доступ осуществляется через шею. По полой вене спускается проводник в печень и делается тоннель. Навстречу «идет» другой проводник. Ставится стент, и проводники убираются. Создается искусственый анастомоз внутри печени между системами воротной и полой вен. Выполняется это без больших разрезов, тем самым уменьшается риск вероятности кровотечений. Это сложное оперативное вмешательство можно выполнять только в рентгеноперационной. Таким образом, и в лечении этих больных не обойтись без командного принципа работы.
— Эндокринные расстройства — это сложное междисциплинарное направление. Какие пациенты получают помощь в отделении эндокринной хирургии?
— Через это отделение проходит достаточно тяжелая категория пациентов, страдающих сахарным диабетом и его «хирургическими» осложнениями. В этом же отделении мы занимаемся хирургическим лечением симптоматических гипертонических состояний при малоуправляемой гипертензии. Эта малоуправляемая медикаментами гипертензия может вызываться заболеванием надпочечников или стенозом почечной артерии. Разобраться во всех хитросплетениях эндокринных проблем без штатно работающего эндокринолога практически невозможно. Каждого пациента этого отделения одновременно ведут два специалиста, один из которых — эндокринолог.
Сегодня благодаря очередным инвестициям, которые были осуществлены руководством университета в работу клиник, мы получили возможность лечить больных с неуправляемой гипертонией, когда причина возникновения гипертонии остается неясной. Для этогоиспользуем так называемую радиочастотную абляцию. При этой операции, которую проводят в рентгенохирургии, в буквальном смысле выжигают отдельные точки внутри почечной артерии. В итоге прекращается нервная импульсация по симпатическим нервным волокнам, и почка перестает участвовать в подъеме артериального давления.
В этом же отделении мы занимаемся лечением больных с поражением нижних конечностей при сахарном диабете. Это нередко гнойное поражение стопы и длительное пребывание больных в стационаре. В этой области свои технологии и свой раздел для эндоваскулярных и открытых хирургов. Гибридные операции, сочетающие открытые и внутрисосудистые вмешательства, во многих случаях позволяют пациенту сохранить конечность или улучшить качество жизни.
В целом можно отметить, что все отделения клиники работают по самым современным стандартам. Сегодня стало очевидным, что один хирург не всегда может принять правильное решение по выбору тактики лечения сложного больного. Именно поэтому во всем мире и внедряется командный принцип работы хирургических стационаров. Сегодня сложные междисциплинарные проблемы нельзя решать приходящими специалистами. Все врачи должны понимать логику лечебного процесса, чувствовать “хирургический нерв” и работать в единой команде.
Кафедра и клиника факультетской хирургии:
- отделение общей хирургии с торакальными койками,
- отделение сердечно-сосудистой хирургии,
- отделение хирургической ангионеврологии,
- отделение эндокринной хирургии,
- отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения.
Визит министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой в клиники СамГМУ